Значение миофасциальных цепей в диагностике и реабилитации

Автор: Фидель Субботин, Академик АМТН, Профессор РАЕ, Doctor of science, honoris causa, кандидат медицинских наук.

Концепция миофасциальных цепей (МФЦ) изменила понимание биомеханики человека, выдвинув на первый план роль непрерывной фасциальной сети в интеграции мышечной функции, передаче усилий и поддержании постурального баланса.

Материал подготовлен на базе программы по терапии проблем МФЦ "Миофасциальные цепи: диагностика и терапия болевых синдромов"

Для специалистов в области ортопедии, кинезиологии и реабилитации глубокое понимание структуры и функции этих цепей является не просто полезным дополнением, а фундаментальной необходимостью для эффективной диагностики и коррекции сложных дисфункций опорно-двигательного аппарата (ОДА).

Данный обзор, основанный на современных научных данных (PubMed, PEDro, Cochrane Library), детально анализирует роль МФЦ в норме и патологии, методы их оценки и клиническое значение.

Функция миофасциальных цепей в биомеханике ОДА является основой движения и стабильности. Миофасциальные цепи представляют собой анатомо-функциональные линии натяжения, образованные мышцами, соединёнными между собой и с костными структурами через непрерывную сеть фасций (глубокой, поверхностной, висцеральной).

Их ключевая биомеханическая функция состоит в передаче силового взаимодействия - фасция, особенно богатая коллагеном I типа (Schleip et al., 2019), является основным проводником механического напряжения.

Сила мышечного сокращения распространяется не только по направлению к точкам прикрепления, но и через фасциальные связи на отдаленные сегменты тела вдоль цепи (Huijing, 2009; Myers, 2014). Это требует меньше мышечной активности для стабилизации тела и позволяет организму экономичнее расходовать энергию. Обеспечивать плавность и координацию движений (например, ходьба, бег). 

Для мгновенной реакции создавать преднапряжение (pre-tension) мышечно-фасциальных структур. А постуральный контроль и стабильность МФЦ действуют как система растяжек ("guy-wires"), обеспечивающая стабильность туловища и суставов в статике и динамике.

Особое значение имеют глубинная вентральная цепь (ГВЦ), отвечающая за стабилизацию таза, поясничного отдела, грудной клетки, шеи, также внутренние мышцы живота, диафрагмы, поясничной фасции и длинных мышц шеи). Дисфункция ГВЦ – ключевой фактор нестабильности поясницы и таза (Lee, Vleeming et al.).

Поверхностная задняя цепь (ПЗЦ) и Поверхностная фронтальная цепь (ПФЦ) противодействуют силе тяжести и участвуют в поддержании вертикальной позы. Латеральные цепи (ЛЦ) осуществляют контроль бокового наклона и ротации. А спиральные цепи (СЦ) обеспечивают перекрестные паттерны движения и ротацию, координацию верхних и нижних конечностей.

Однако сложные движения требуют синхронизированной работы мышц вдоль нескольких цепей. Например, шаг вперед, активирует спиральную цепь, связывающую разгибание плеча со сгибанием бедра противоположной стороны через диагональные фасциальные связи (Myers, 2014).

Крайне важную роль играют проприоцепция и нейрофизиология, фасция богато иннервирована механорецепторами (тельца Руффини, тельца Пачини, интерстициальные рецепторы) (Stecco et al., 2007; Schleip et al., 2005).

Поэтому МФЦ являются крупнейшим проприоцептивным органом, передающим информацию о напряжении, давлении, скорости и направлении движения в ЦНС. Это критично для моторного контроля, баланса и осознания положения тела в пространстве.

Дисфункция миофасциальных цепей в патобиомеханике ОДА являются источником как компенсации, так и патологии. Нарушение структуры или функции любой части МФЦ неизбежно влияет на всю цепь и смежные системы, создавая патобиомеханические паттерны.

Так компенсаторные перегрузки, ограничение подвижности или слабость в одном сегменте цепи приводит к перегрузке других сегментов. Например: за гипомобильностью голеностопного сустава следует компенсаторная гипермобильность коленного сустава или поясницы и как следствие возникает боль в колене (ПФЦ) или пояснице (ПЗЦ, ГВЦ).

Слабость/ингибирование ягодичных мышц (ПЗЦ)приведёт к перегрузке грушевидной мышцы и мышц-разгибателей поясницы, возникает синдром грушевидной мышцы и боль в пояснице. А дисфункция диафрагмы (ГВЦ) вызовет нарушение внутрибрюшного давления, следствием чего будет перегрузка поясничных стабилизаторов и хроническая боль в спине (Kolar et al., 2012).

Важную роль играет дисфункция МФЦ в нарушении кинематики суставов, так как меняет векторы сил, действующих на сустав. Дисбаланс по медиальным или латеральным цепям, вызывает вальгус/варус коленного сустава, плоскостопие или полую стопу.

Дисфункция спиральных цепей вызывает нарушение ротационной стабильности в пояснично-тазовом регионе или плечевом поясе, что увеличивает риск травм и остеоартроза.

Формирование триггерных точек и миофасциального болевого синдрома (МФБС) является причиной хронической перегрузки мышц в цепи и способствует появлению активных триггерных точек - гиперраздражимых участков в напряженных пучках мышечных волокон, вызывающих отраженную боль и вегетативные симптомы вдоль цепи (Simons et al., 1999). Хроническое укорочение одних цепей (например, ПЗЦ при "синдроме нижнего перекреста" по Janda) и ослабление других (ПФЦ) формирует характерные постуральные дефекты (гиперкифоз, гиперлордоз, наклон таза) и соответственно нарушение осанки.

Через связи висцеральной фасции с париетальной фасцией, дисфункции МФЦ (особенно ГВЦ) могут косвенно влиять на функцию внутренних органов (например, дыхание, пищеварение).

Разумеется вышеперечисленные проблемы требует применения специальных методов диагностики дисфункции МФЦ и их влияния на биомеханику ОДА, которая требует комплексного подхода, сочетающего наблюдение, пальпацию, функциональное тестирование и при необходимости, инструментальные методы.

Диагностика начинается с визуального анализа осанки и движения в статике и динамике. Включает в себя оценку положения головы, плеч, лопаток, таза, коленей, стоп в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях (выявление укороченных или ослабленных цепей). 

Проводится анализ паттернов ходьбы, приседаний, наклонов (компенсации, асимметрии, ограничения). Выполняются специальные тесты - тест Адамса (определение ротации позвоночника), тест Тренделенбурга (стабильность таза).

Необходимо провести пальпацию, для оценки тонуса, плотности, болезненности мышц и фасций вдоль предполагаемых дисфункциональных цепей, выявления триггерных точек (Simons et al., 1999) и оценки подвижности фасциальных слоев относительно друг друга и подлежащих тканей (фасциальное скольжение) (Stecco L. et al.).

Одним из важнейших методов является функциональное мышечное тестирование (мануальное и инструментальное), которое применяется для оценки силы и выносливости ключевых мышц в цепях (ягодичные, средняя/нижняя порции трапеции, передняя зубчатая, глубокие сгибатели шеи, диафрагма), выявления ингибирования мышцы (слабости без структурного повреждения) и мышечных дисбалансов (Janda V., Sahrmann S.A.). Также для оценки мышечной силы используются динамометры (ручных, изокинетических).

Необходимо оценить подвижность суставов и длину мышц, выполнить гониометрию для определения активной и пассивной амплитуды движений в суставах. Иногда требуются специфические тесты на длину мышц (Thomas, Ely, Ober, SLR и др.) для выявления укорочения цепей, а также специальные тесты на целостность цепей, тест "Ходьба Фельденкрайза" (выявление скручивающих паттернов), тест "Дотягивание в наклоне" (оценка задней поверхностной цепи), тест активного подъема прямой ноги (ASLR) по Messing/Vleeming (оценка стабильности таза и ГФЛ).

При необходимости используются инструментальные методы, такие как стабилометрия или постурография, для оценки баланса и постурального контроля, нарушаемых при дисфункции МФЦ.

Поверхностная ЭМГ, для анализа паттернов активации мышц в цепях при движении (выявление асинхронности, ингибирования).

УЗИ опорно-двигательного аппарата для визуализации состояния мышц, сухожилий, фасций (утолщение, отек, нарушение эхоструктуры), оценки фасциального скольжения. В сложных случаях применяется трехмерный анализ движения (Motion Capture) для точной оценки кинематики всего тела, выявления компенсаторных паттернов (золотой стандарт в исследованиях, но он менее доступен в повседневной практике).

Велико значение концепции МФЦ в ортопедии, кинезиологии и реабилитации - понимание важности МФЦ трансформирует клиническое мышление и практику.

В ортопедии позволяет выявить истинную первопричину боли или дисфункции, часто удаленную от места жалобы. Боль в колене может идти от стопы или поясницы через цепи. Помогает в правильном планировании лечения, в том числе при хирургических вмешательствах (эндопротезирование, артроскопия), так как учет состояния смежных цепей критичен для прогноза и послеоперационной реабилитации.

Коррекция одной структуры без учета цепи может привести к перегрузке другой. Выявление дисбалансов в цепях у спортсменов или пациентов с начальными стадиями остеоартроза позволяет предотвратить прогрессирование, назначив правильную профилактику.

В кинезиологии анализ движения обеспечивает целостный взгляд на биомеханику, объясняя, как движение в одном сегменте тела влияет на отдаленные сегменты через цепи. И это позволяет оптимизировать спортивные результаты проводя тренировки с учетом цепей (функциональный тренинг, плиометрика), что улучшает эффективность передачи силы, координацию, снижает риск травм (Boyle, Cook G.), через понимание мышечного дисбаланса, которое объясняет глобальные паттерны слабости и гипертонуса (синдромы верхнего/нижнего перекреста по Janda).

В реабилитации целостный подход позволяет направить лечение не только на симптом (больной сустав или мышцу), но и на восстановление функции всей вовлеченной цепи. Реабилитация после травмы, например реабилитация повреждения передней крестообразной связки, требует работы не только с коленным, но и с тазобедренным суставом, стопой, мышцами кора (ПФЛ, спиральные цепи). Позволяет осуществить прицельный выбор техник мануальной терапии (миофасциальный релиз, мышечно-энергетическиетехники), упражнений лечебной физкультуры и методик физиотерапии основываясь на выявленной дисфункции конкретной цепи, правильно применить нейромышечное переобучение, являющееся ключевым аспектом для восстановление правильных паттернов активации мышц вдоль цепи, проприоцепции и координации (Hodges P., Richardson C. - стабилизация кора).

Целесообразность этих методов доказана многочисленными РКИ и систематическими обзорами (на PEDro, PubMed), которые подтверждают эффективность подходов, основанных на концепции цепей, при болях в пояснице (Vleeming et al.), дисфункции таза (Lee D.), патологии плеча (Cools et al.), реабилитации после травм нижних конечностей.

Концепция МФЦ имеет прочную анатомическую основу (исследования фасциальной непрерывности Wilke et al., 2016; Stecco C., 2015) и подтверждается биомеханическими исследованиями передачи силы (Huijing, 2009; Yucesoy, 2010). Клинические исследования демонстрируют эффективность цепного подхода (Vleeming et al.; Kolar et al.; многочисленные РКИ на PEDro по запросам "myofascial chains", "fascial therapy", "sling exercise therapy").

Однако существуют и критические моменты, связанные с анатомической вариабельностью - четкие границы цепей могут варьировать. Точный вклад фасциальной передачи силы по сравнению с нейромышечной координацией сложно измерить у живого человека (in vivo). 

Свой вклад вносят терминологические разногласия, так как существуют разные модели цепей (Майерс, Бюске, Годэр), что требует четкого определения используемой модели клиницистом. Всё это требует интеграции разных моделей, потому что концепция МФЦ не заменяет, а дополняет традиционный суставно-мышечный и неврологический подходы

В заключении хочу подчеркнуть, что понимание структуры и функции миофасциальных цепей является краеугольным камнем современной диагностики и реабилитации дисфункций ОДА. Оно предоставляет клиницисту целостную модель, объясняющую:

1. Биомеханику движения и стабильности через передачу усилий и проприоцепцию.
2. Патобиомеханику развития компенсаторных перегрузок, болевых синдромов и постуральных нарушений.
3. Логику выбора диагностических методов (от визуального анализа до инструментальных) для выявления дисфункций цепи.
4. Стратегию разработки эффективных, патогенетически обоснованных реабилитационных программ, направленных на восстановление баланса и функции всей системы, а не только локального очага.

Для специалистов ортопедии, кинезиологии и реабилитации игнорирование концепции миофасциальных цепей означает работу с неполной картиной, что снижает эффективность вмешательств и увеличивает риск рецидивов. Интеграция этой концепции в клиническое мышление и практику – это не просто тенденция, а необходимое условие для оказания высококвалифицированной, научно обоснованной помощи пациентам со сложными дисфункциями опорно-двигательного аппарата.

Если Вам интересны техники диагностики и терапии проблем вызванных дисфункцией МФЦ, мы подробно разбираем это на годовом курсе "Миофасциальные цепи: диагностика и терапия болевых синдромов".

1. Huijing P.A. (2009). Epimuscular myofascial force transmission: A historical review and implications for new research. Journal of Biomechanics.
2. Kolar P., et al. (2012). Postural Function of the Diaphragm in Persons With and Without Chronic Low Back Pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.
3.  Lee D., Vleeming A. (eds). The Pelvic Girdle. (Последние издания).
4. Myers T.W. (2014). Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. (Последние издания).
5. Sahrmann S.A. (2002). Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes.
6. Schleip R., et al. (2005). Fascia is able to actively contract and may thereby influence musculoskeletal dynamics: A histochemical and mechanographic investigation. Medical Hypotheses.
7. Schleip R., et al. (2019). Fascia: The Tensional Network of the Human Body. (Сборник статей).
8. Simons D.G., Travell J.G., Simons L.S. (1999). Travell & Simons' Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol 1, 2.
9. Stecco C., et al. (2007). Histological characteristics of the deep fascia of the upper limb. Italian Journal of Anatomy and Embryology.
10. Stecco C. (2015). Functional Atlas of the Human Fascial System.
11. Stecco L., et al. (2008). Ultrasonography in myofascial neck pain: Randomized clinical trial for diagnosis and follow-up. Surgical and Radiologic Anatomy.
12. Vleeming A., et al. (2012). The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications. Journal of Anatomy.
13. Wilke J., et al. (2016). What is evidence-based about myofascial chains: a systematic review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.
14. Базы данных: Систематический поиск по PubMed, PEDro (с использованием ключевых слов: myofascial chains, fascial anatomy, fascia biomechanics, force transmission, kinetic chains, fascia rehabilitation, myofascial pain, postural chains, fascial dysfunction, core stability, sling exercise, fascial manipulation).